ID・PW発行申請
以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。
IDパスワード は入力をいただきました住所のご担当者様の元へ郵送にてお送りいたします。
郵送には、1週間程度かかりますことをご了承ください。
医院名または病院名
部署名
担当者氏名
郵便番号 - (半角の数字で入力してください)
都道府県名
住所
ビル名など
電話番号  (半角の英数字で入力してください。)
メールアドレス  (公開されません。)
メールアドレス(再)  (確認のため、再度ご入力ください。)
通信欄 (事務局への連絡事項があればご記入下さい。)

  

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